Swiss Medical Group una de las más grandes firmas proveedoras de servicios médicos en Argentina ha dado a conocer que está utilizando ILOG JRules para hacer automático el trámite de las solicitudes de reembolso de las prestaciones médicas a que acceden los derechohabientes de este seguro médico con lo que aparentemente han logrado garantizar una mayor rapidez en los pagos y reducir los fraudes y abusos, junto con los costos.

ILOG anuncia que Swiss Medical Group, proveedor de servicios médicos líder en Argentina, está utilizando ILOG JRules para automatizar la tramitación de las solicitudes de reembolso de prestaciones medicas al seguro. Con la nueva Claim Excellence Application, Swiss Medical ha sido capaz de reducir los tratamientos médicos innecesarios, garantizar mayor rapidez en los pagos a los profesionales sanitarios y reducir los incidentes de fraude y abusos. Con ILOG JRules como elemento clave de su nuevo y eficaz sistema, Swiss Medical puede ahora automatizar las reglas a lo largo de múltiples clínicas al mismo tiempo que reduce los costes.

Swiss Medical ha crecido en los últimos18 años hasta contar con más de 60.000 médicos y 730.000 pacientes, a los que ofrece multitud de servicios extra a través de un plan personalizado. Con más de 2 millones de solicitudes al mes, el laborioso y vulnerable sistema basado en papel para tramitar las solicitudes resultaba ya ineficaz. ILOG JRules fue incorporado al sistema automatizado de Swiss Medical para unificar las reglas de negocio en todas las entidades pertenecientes a la compañía, así como para optimizar la tramitación de las solicitudes. Con ILOG JRules, Swiss Medical está automatizando funciones como la detección del fraude, la asignación y adjudicación de solicitudes, los pagos y las liquidaciones.

“ILOG ha sido decisivo para ayudarnos a implementar nuestro proyecto de Claims Excellence Management”, señala Luciano Graffi, administrador de la base de datos en arquitectura de aplicaciones y gestión de operaciones de Swiss Medical Group. “Este proyecto se ha centrado en lograr ganancias económicas a corto y medio plazo mediante la incorporación de un amplio conjunto de reglas que abarcan todo el proceso de solicitud de reembolso. Utilizando ILOG JRules para estandarizar nuestro proceso de solicitudes, hemos alcanzado nuestras metas: eliminar el papel y los silos en los procesos, y reducir el fraude y los abusos cometidos. Además, el nuevo sistema nos ha permitido reducir los costes de las solicitudes y el porcentaje de fraude en un 30%, lo que supone ahorros significativos”.

La automatización del proceso de solicitudes y la gestión y mantenimiento centralizados de las reglas del negocio con la máxima transparencia han tenido un significativo impacto en la mejora de la eficiencia. Con el antiguo sistema, la connivencia para defraudar existente entre los estudiantes de medicina, los profesionales sanitarios, los pacientes y el personal interno resultaba problemática y difícil de controlar. Hoy, el engaño se elude gracias a la tramitación electrónica de las solicitudes, utilizando ILOG JRules y evitando largas interacciones entre el tramitador de las solicitudes y el profesional médico.

Antes de automatizar el sistema, era difícil identificar las solicitudes fraudulentas, lo que originaba el pago de tratamientos no cubiertos por el plan sanitario gubernamental Actualmente, las falsas solicitudes son detectadas con ILOG JRules y eficazmente procesadas al determinar qué porcentaje de cada tratamiento está cubierto por el gobierno y qué porcentaje puede ser abonado a través del plan de Swiss Medical Group.

ILOG capitaliza un largo historial de innovación de producto que le ha convertido en el proveedor líder de software de sistemas de gestión de reglas de negocio. Forrester Research ha reconocido a ILOG como líder indiscutible en plataformas de reglas de negocio, incluyendo las plataformas de reglas para Java. Entre los clientes de los galardonados productos BRMS de ILOG se encuentran eBay, Equifax, Grupo Santander, Harrah’s Entertainment, Visa, Vodafone, Zurich y otras muchas organizaciones líderes del índice Global 2000 y gobiernos de todo el mundo. La línea de productos de sistemas de gestión de reglas de negocio (BRMS) de ILOG incluye ILOG JRules, ILOG Rules for .NET e ILOG Rules C++.

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